Le Football Club Quimperlois
F.C.Q.

Fondé le 18 avril 1968
N° FFF : 515 688

PERSONNE MAJEURE

NOM : _____________________ Prénom : _____________________ 

Date Naissance : ___________

Adresse : _______________________________________________________

Autorise – refuse (1) la diffusion de mon image (photographique ou vidéo) sur le site WWW.FCQ29.COM

A _______________. Le _____________

SIGNATURE :

PERSONNE MINEURE

Je soussigné(e) __________________________________ (père, mère, représentant légal)

Enfant (s) : ____________________     Catégorie (U7, U8 ....) __________

Adresse : _______________________________________________________

Autorise – refuse (1) la diffusion d’image de mon(mes) enfant(s) (photographique ou vidéo) sur le site WWW.FCQ29.COM

A _______________ Le _____________

Signature (père, mère, représentant légal)

(1) Rayer les mentions inutiles